俗话说“患者发热，医生发蒙”。

长期不明原因发热病因诊断十分困难，需要丰富的临床经验、先进的诊疗理念，才能完成。

蹊跷的发热（一）讲述“发热13天，高热6天”患者，在多家三甲医院诊治无效，我科经仔细个人史询问，确定一次“火锅”为病原体入侵途径，诊断为“布鲁菌病”，并治愈患者（详见2024-12-24谭华炳美篇）。

蹊跷的发热（二）讲述1例52岁女性患者因“发热半年余”，因发热在当地和武汉市多家三甲医院诊治，我科应用“PDCA循环在发热待查中的应用研究成果”，确定患者发热原因为“直肠腺癌”，并经手术治愈（详见2025-03-09谭华炳美篇）。

蹊跷的发热（三）讲述1例46岁女性患者，因“发热、腹痛、黄疸9月”入院，在多家三甲医院诊治，发热仍然发生，后在我科诊断为“十二指肠乳头癌”，并经手术治愈的病例（详见2025-05-09谭华炳美篇）。

蹊跷的发热（四）将为我们带来什么？

26岁男性患者，“发热1周、腹泻2天、呕吐2次”于2025年2月28日入住华中科技大学同济医学院附属武汉金银潭医院普通内科。患者1周前因发热，发热为高热，发热每天2至3次，热前寒战，退热后汗多，化验发现白细胞总数下降，当地区医院以“流感”治疗无效；2天前又出现腹泻，为黄色稀水样便；1天前出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状，1天内呕吐2次；当地医院以“发热、腹泻查因”转我院治疗。体检：神清，颈软，克氏征、布氏征（－），全身皮肤粘膜未见皮疹，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及杂音，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音活跃，双下肢无水肿。

病原体检查如呼吸道病毒、乙肝、丙肝、梅毒、人免疫缺陷病毒抗体测定（－）；诺如病毒、轮状病毒、腺病毒、发热伴血小板减少病毒（－）；霍乱、血吸虫、弓形虫、疟疾、人布鲁氏菌抗体（－）；类风湿因子、ASO；结核分枝杆菌特异性细胞免疫反应检测、结核分枝杆菌多抗体检测（－）；肥达反应（－）。

胸部MSCT示右侧锁骨上窝、右侧腋窝、纵隔多发淋巴结稍大，边缘模糊；双肺实性微小结节灶；双上肺大泡；双肺胸膜下少许纤维灶或间质性病变；双侧胸膜少许增厚；脾稍大。

腹腔和全身浅表淋巴结彩超检测：脾脏增大；双侧颈部可见淋巴结肿大。

大小便常规：大便黄软，无异常发现；尿黄色，隐血（+），尿蛋白（+），尿胆原（+）。

血常规和感染因子：白细胞计数 3.38×10 ⁹/L，C-反应蛋白 27.5mg/L，血清淀粉样蛋白A 33.1mg/L，降钙素原 0.10 ng/mL，血清淀粉样蛋白A 33.1mg/L；余无异常。

肝功能、肾功能、凝血功能：腺苷脱氢酶 25U/L，α-羟基丁酸脱氢酶 228U/L，乳酸脱氢酶 287U/L，D-二聚体测定 1.91mg/L，余无异常。

根据病史、体检，实验室、影像学检查结果，临床诊断“细菌感染并多器官功能损害”，感染病原体未能明确，感染部位未能明确，经验性予以抗生素治疗，并进一步完善血培养、骨髓细胞学检查等。住院5天患者发热情况无改善。

住院第五天血培养阴性、骨髓穿刺细胞学检查示感染骨髓象。

那么，感染的病原体是什么？病原体定植在什么部位？

再次仔细分析临床资料，患者白细胞总数下降，嗜酸性粒细胞为“0”，降钙素原升高，D-二聚体升高，尿蛋白阳性，腺苷脱氢酶 25U/L，α-羟基丁酸脱氢酶 228U/L，乳酸脱氢酶 287U/L。与“恙虫病”表现极为相似，但患者没有“焦痂、皮疹”，2月也不是恙螨活跃季节。推测为立克次氏体感染（患者拒绝立克次氏体抗体检查）。

经验性抗“立克次氏体治疗”，第二天发热1次，体温38.6，第三天体温正常，按疗程规范使用抗生素治疗。2周后门诊复诊，实验室检查结果恢复正常。

疗效结果证实“立克次氏体”感染。

 

疾病小知识

立克次氏体（Rickettsia）为革兰氏阴性菌，大小介于细菌与病毒之间，接近于细菌的原核生物，一般呈球状或杆状，以啮齿动物（如鼠等）为储存宿主，通过蚤、虱、蜱、螨叮咬传入人体。潜伏期多在2～14日内。主要表现为高热、焦痂、皮疹伴多系统损害（血液系统、消化系统、泌尿系统、呼吸系统、心血管系统、神经系统）。诊断主要依据典型临床表现。病原学确诊可作立克次氏体分离及血清学检查。氯霉素或四环素族抗生素治疗有特效。

立克次氏体感染可引起流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、落矶山斑疹伤寒、立克次氏痘、恙虫病、斑点热和战壕热、Q热；流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、落矶山斑疹伤寒、立克次氏痘、恙虫病、斑点热和战壕热需要通过虱、蚤、蜱或螨为传播媒介传给人类；Q热可无需传播媒介、能以飞沫方式传染（本例患者推测就是如此）。

 

我们的研究

2015年，谭华炳教授课题组在湖北省首次发现以“高热、焦痂、皮疹伴多系统功能损害为特征的疾病”。通过病原学研究，确定病因为恙虫病。建立了通过检查血液恙虫病东方体抗体，PCR法检测血液和焦痂恙虫病东方体的操作流程和判断标准。10年持续研究，《含嗜酸性粒细胞（EOS）的恙虫病积分诊断量表的建立与应用》、《含EOS的积分诊断量表在恙虫病、肺吸虫病诊治中的价值研究》2项科研获得湖北省科技成果登记证书。

 

谭华炳教授受邀在2024年中国民族医药学会传染病分会年会、2021年湖北省医学会感染病分会年会大会讲授研究成果。